Nem sempre conseguimos utilizar de um serviço do plano de saúde, seja por não ter no plano ou por querer realizá-lo fora dele. Por esse motivo que muitas pessoas querem saber como funciona o reembolso no plano de saúde.

Pela lei de reembolso do plano de saúde, esse procedimento é o direito de qualquer cliente que atendeu às regras para essa ação. Em geral, é um processo simples, a depender da operadora de saúde que contratou.

Para entender melhor como garantir o reembolso no plano de saúde, prossiga com a leitura do artigo!

O que é e como funciona o reembolso no plano de saúde?

“A lei de reembolso no plano de saúde é a maior garantia de que o cliente não vai sair perdendo.”

O reembolso no plano de saúde se trata da restituição parcial ou integral das despesas médicas ao beneficiário, quando não há a prestação de serviço. Toda operadora de saúde apresenta a sua política específica para o reembolso. As companhias que são seguradoras costumam apresentar melhores valores para reembolso, são elas: SulAmérica, Bradesco Saúde, Sompo Saúde, Porto Seguro, Allianz e outras.

Porém, há a lei de reembolso no plano de saúde (Lei 9.656/98) que estabelece as diretrizes comuns para todos os planos. Por exemplo, ela define que todo o processo está subordinado às normas e fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A partir das diretrizes, as operadoras constroem o seu mecanismo de reembolso para todos os clientes.

Como é calculado o reembolso no plano de saúde?

A lei de reembolso no plano de saúde assegura o direito à restituição das despesas médicas e hospitalares. Contudo, não define os valores ou percentuais de forma fixa.

Dessa forma, o valor do reembolso é calculado de acordo com o valor que a operadora de saúde paga aos profissionais da rede credenciada. Porém, o reembolso só ocorre em atendimentos emergenciais, excluindo consultas eletivas.

Além disso, se houver coparticipação no plano de saúde, o valor do reembolso é a parcela que seria coberta pela operadora na rede credenciada.

Qual é o prazo máximo para solicitar o reembolso e para recebê-lo?

O tempo para solicitar o reembolso varia conforme a operadora de saúde: algumas estipulam 1 ano para esse processo, mas normalmente é cobrada a papelada em 30 dias após o procedimento médico.

Esse tempo todo leva em conta a burocracia para reunir todos os papéis, já que são muitos os documentos solicitados pela operadora para o reembolso. Caso falte com algum papel, corre o risco de perder o seu direito.

E qual é o tempo máximo para receber o reembolso?

Depois de dar entrada no pedido, a operadora de saúde tem o prazo de 30 dias para depositar a restituição parcial ou integral. Você deve ficar atento a esse prazo – caso passe dele sem a restituição, pode ser necessário entrar com uma ação judicial.

Quando você pode solicitar o reembolso?

No plano de saúde, o reembolso não ocorre por qualquer procedimento médico ou em qualquer situação. Segundo as diretrizes da Lei 9.656/98, há apenas alguns casos onde o cliente tem o direito de solicitar o processo. Confira agora quais são!

Em caso de emergência

Se houver emergências que implicam no risco de lesão irreparável ou de morte do paciente, é possível obter o reembolso. Alguns casos que são englobados aqui são o de acidentes, paradas cardíacas, problemas no processo gestacional, entre outros.

Falta de cobertura regional ou nacional

Se o paciente está fora da abrangência do plano de saúde, ele também consegue o reembolso. Caso ele esteja fora da região, não tem a cobertura regional. Se está fora do país, não tem a cobertura nacional.

Em ambos os casos, o paciente pode realizar o procedimento médico fora do plano e pedir o reembolso.

Falta de cobertura local

Se houver a recusa do atendimento, seja pela gravidade do problema ou pela falta de recursos no momento, o cliente pode pedir o reembolso. O mesmo vale para o caso do convênio de saúde não possuir profissionais disponíveis na localidade.

Médico de fora do convênio de saúde

Caso tenha um médico de confiança e ele esteja fora da cobertura do plano, você pode solicitar o reembolso pelo procedimento externo ao convênio. Porém, tenha em mente que o valor pago será equivalente ao que a operadora pagaria pelo procedimento interno.

Dessa forma, se o médico de confiança for mais caro, você receberá menos do que pagou.

Como fazer a solicitação do reembolso?

Para a solicitação do reembolso, você precisa primeiro preencher um formulário específico da operadora, que geralmente é disponibilizado no site dela. Depois, deve anexar o comprovante de atendimento com as notas fiscais de tudo.

Além disso, deve apresentar a justificativa do pedido de reembolso, que precisa estar de acordo com as condições que falamos anteriormente.

Os documentos solicitados variam conforme o tipo de procedimento médico realizado. Alguns exemplos são:

• Para consulta: recibo ou nota fiscal, com a discriminação da especialidade do médico
• Para exames: solicitação do médico e a nota fiscal original
• Para cirurgias: relatório do cirurgião, comprovante original do pagamento e cópia do boletim anestésico
• Para internações: relatório médico, com fatura hospitalar em detalhes e o comprovante original do pagamento
• Para procedimentos em geral: recibo/nota fiscal original e relatório médico. Caso tenha tido anestesia, também deve apresentar a cópia do boletim anestésico
• Para remoção: relatório onde consta o diagnóstico, tipo de remoção necessária e análise da perícia médica, e nota fiscal

Conclusão

O reembolso no plano de saúde é um direito garantido por lei e que deve exigir quando for necessário. Porém, tenha em mente que o processo é diferente para cada operadora de saúde, apesar de seguirem as mesmas diretrizes.

Agora que sabe como funciona o reembolso no plano de saúde, fica mais fácil de exigir o seu e não ser passado para trás!

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